K2022-11316
Lex maria rapport - Missad/fördröjd diagnos av traumatisk hjärnskada
2023-01-12
Patient med kraftig alkoholpåverkan inkom efter falltrauma med vidimerad medvetandeförlust. Akut datortomografi av hjärnan utfördes inte. Patienten hade uttalad leverpåverkan och lades in för behandling av leverinflammationen. Efter en vecka blev patienten tilltagande förvirrad och medvetandesänkt. Datortomografi genomfördes och påvisade stor hjärnblödning, som bedömdes inoperabel. Patienten avled påföljande dag.
Åtgärder riktas bland annat mot att i läkargruppen på akutmottagning och under fortsatt inneliggande vårdtid uppmana till fortlöpande differentialdiagnostisk bedömning i synnerhet vid samsjuklighet, att tydligt dokumentera insjuknandet och situationen som föranlett den akuta vårdkontakten samt att säkerställa robusta rapport-rutiner vid förflyttningar mellan vårdenheter.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.