K2022-10656

Nyhet 2022-12-19

I samband med skoliosoperation skulle bedövning ges innanför den hårda hjärnhinnan. Muntlig ordination (Morfin Epidural) gavs utan tydlighet. Beredning skedde med ett annat lokalbedövningsläkemedel (Narop) än det bedövningsmedel som var avsett (Morfin Epidural). Egenkontrollen brast hos såväl anestesisköterska, operationssköterska och operatör. Det icke avsedda läkemedlet administrerades sterilt. Felhändelsen noterades av anestesisköterskan, det avsedda bedövningsläkemedlet gavs och operationen genomfördes planenligt.
Lokalbedövningsmedlets effekt med påverkan av nervbanorna var inte av den grad att registreringen av nervbanorna under operationen tydligt påverkades. 

Åtgärder riktas bland annat mot att förbereda ordinationer skriftligt i läkemedelsmodulen, uppdatera lathund vid skolioskirurgi och påminnelser om vikten av individuell egenkontroll vid läkemedelshantering.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.