K2022-10420
Lex maria rapport - Bristande arbetssätt och/eller brist på vårdplatser med tillräcklig kompetens
2022-12-20
Cancersjuk patient vårdades på vårdavdelning med cytostatika och stamcellsterapi med efterföljande infektion. På grund av försämring i vitalparametrar efterfrågades vård på högre vårdnivå. Patienten togs till intermediärvårdsavdelning där medarbetarna upplevde att kompetensen var otillräcklig för att vårda patienten, samtidigt som intensivvårdsläkare bedömde att patienten inte behövde IVA-vård. Patienten fick hjärtstopp påföljande dag som kunde hävas. Vidare vård på intensivvårdsavdelning. Omfattande tarmischemi hade utvecklats och kirurgisk behandling kunde inte vända utvecklingen. Livsunderhållande behandling avslutades varefter patienten avled.
Åtgärder har genomförts och följts upp avseende arbetssätten mellan läkare på intermediärvården och intensivvården, samt omvårdnadspersonalen på intermediärvårdsavdelningen. Vidare har hyrläkare avslutats.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.