K2022-10157

Nyhet

Lex maria rapport - Bristande rutiner

Prematurt barn som vårdandes i CPAP fick en pneumothorax och behandlades med thoraxdrän. Detta dränage hamnade i lungvävnaden i stället för lungsäcken och fick senare opereras bort via thorakotomi. Barnet överstod operationen väl. Händelsen bedömdes som delvis undvikbar.

Åtgärder riktas bland annat mot att inköpa säkrare material för thoraxdrän på extremt prematura barn samt att revidera rutinerna.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.