K2022-9032
Lex maria rapport - Felaktig diagnos
Äldre barn inkom med ambulans till barnakutmottagning med smärta i bröstkorg/skuldra och andningsbesvär. Utredning med konventionell röntgen och datortomografi påvisade förtätning med påverkan på luftstrupen och bedömdes vara starkt malignitetsmisstänkt. Transport till barnonkologisk vårdavdelning planerades men omgående vid ankomst till det andra sjukhuset blev barnet hastigt medvetandesänkt och togs i stället till barnakutrum. Hjärtlungräddning genomfördes under två timmar innan återupplivningen avbröts. Obduktion påvisade en kärldissektion från arteria subklavia med massiv blödning. Internutredningen omfattade delarna analys/diagnostik, beslut och genomförande av transport och omhändertagandet på mottagande barnakut.
Åtgärder riktas bland annat mot ta fram rutin för snabbare konsultation av barnradiolog och justering av prioriteringar under jourtid då det råder oklarheter kring diagnostik på barn, samt att förtydliga transportrutinerna.
Händelsen, med en felbedömd extremt ovanlig diagnos, har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.