K2022-7286
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till riktlinjer: Skada på ändtarmen vid förberedelse för MR undersökning
Patient som inför en magnetkameraundersökning, enligt rutin, erhöll lavemang via ändtarmsöppningen. Vid lavemanget skadades tarmväggen. Detta upptäcktes först efter 2 veckor vid slutgranskning av undersökningen. Patienten upplevde obehag och smärta vid ingreppet men det finns ej dokumenterat. Patienten har inkontinensbesvär som kan kopplas till ingreppet.
Åtgärder riktas mot att förbättra utbildning av personal, information om befintliga rutiner samt byte av lavemangsutrustning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.