K2022-6828
Lex maria rapport - Felaktig dosering av läkemedel ledde till biverkningar och förlängd vårdtid
2022-09-22
Patient med epilepsi som inkom akut på grund av täta krampanfall. Patienten stod sedan tidigare på behandling med läkemedel innehållande Fenytoin. I akutskedet och under de första dygnen ordinerades patienten både infusioner och tabletter med läkemedlet Fenytoin. Koncentrationen av läkemedlet kontrollerades med blodprov, men trots höga koncentrationer fortsatte behandlingen. De förhöjda nivåerna av läkemedlet gav biverkningar i form av trötthet, svårighet att tömma urinblåsan, påföljande urinvägsinfektion och behov av fortsatt inneliggande vård.
Åtgärder riktas mot att förbättra utbildning och information om befintliga rutiner.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.