K2022-6666

Nyhet 2022-09-07

Äldre kvinna med känd blodsjukdom inkom till akutmottagningen från hemmet på grund av misstänkt infektion och ohållbar hemsituation. Vid inkomsten hade hon nedsatt allmäntillstånd, trötthet, aptitlöshet och yrsel. Överflyttades till geriatrisk akutvårds-avdelning. Där utfördes rutinmässigt fallriskbedömning som visade ökad fallrisk och fallförebyggande åtgärder sattes in i en aktivitetsplan. Efter ett par vårddagar hittades patienten på golvet efter fall med kraftigt försämrat allmäntillstånd. Utredning visade bilaterala subduralhematom men på grund av hennes dåliga tillstånd bedömdes hon ej operabel. Patienten avled i anhörigas närvaro.

Sedvanliga rutiner för fallriskbedömning och åtgärder hade genomförts och åtgärder inriktas mot fortsatt följsamhet till rutiner för akut omhändertagande och fallpreventivt arbete samt information och bearbetning med personalen och inblandade medarbetare.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.