K2022-6895
Lex maria rapport - Läkemedelsförväxling
Gravid kvinna inkom med prematur vattenavgång med cervixpåverkan. Bedömdes att barnet kommer att födas närmaste dygnet och läkemedelsbehandlingar ordinerades, bland annat injektion bricanyl subcutant. Felaktigt administrerades i stället oxytocin, vilket noterades omgående efter administrationen. Efterföljande observationer var utan påverkan på mamman eller barnet, som föddes väl syresatt.
Läkemedelsförväxlingen är känd och har i andra fall rapporterats kunna ge allvarlig vårdskada.
Åtgärder riktas bland annat mot att märka upp bricanylampuller med etikett och hålla dessa åtskilda från oxytocin i förlossingsvagnen samt att lyfta behovet av att oxytocinförpackningens text skulle behöva göras mer olik bricanyl.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.