K2022-6459
Lex maria rapport - Felaktig läkemedelsadministration
2022-07-26
Multisjuk skör patient vårdades på sjukhus på grund av organsvikt och septisk chock. Behandlades med bland annat parenteral nutrition. Felaktigt administrerades ett nutritionsdropp på en timme i stället för 16 timmar. Patienten avled ett drygt dygn senare.
Åtgärder riktas bland annat mot att säkerställa kompetens kring handhavande av infusionspumpar och programmering av infusionspumpar för att ställa in hastighetsspärr.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria