K2022-5981

Nyhet 2022-08-02

2022-08-01

Kvinna inkom till förlossningen i vecka 38 med värkar, vattenavgång och blodigt fostervatten. CTG var vid inkomsten normal och skalpelektrod ordinerades för att säkerställa övervakningen. Kvinnan önskade epidural smärtlindring och katetern anlades med svårigheter innan skalpelektroden på barnet hade satts, varvid CTG-övervakningen ej var bedömbar. CTG- skalpelektroden applicerades därefter och ultraljud gjordes som påvisade låg hjärtfrekvens. Omedelbart kejsarsnitt vidtogs. Barnet föddes med svår asfyxi, återupplivades och neonatalintensivbehandlades. Kontrolleras fortsatt på neonatalmottagningen.

Åtgärder riktas mot lärandemöten avseende bedömning av blödningsmängd och vikten av kontinuerlig CTG-övervakning vid identifierade riskförlossningar.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.