K2022-5752

Nyhet 2022-08-01

2022-07-26

Tekniska problem i inmatningsbanan till två autoklaver föranledde manuell hantering. Flera barriärer och kontrollsteg brast och ej fullständigt autoklaverat material skickades till operationsavdelningar. På tre salar missades att färgindikatorn för sterilt gods inte slagits om medan på annan sal såg man att detta inte skett och larmade varvid allt material omgående spårades och återkallades. Händelsen resulterade i att ett osterilt instrument användes på en patient och att en annan bedövad patient inte kunde opereras.

Åtgärder riktas bland annat mot att utveckla rutinerna för autoklavprocessen inklusive godkännande av last vid manuell hantering, samt utbildning i kontroll av färgomslag på operationsenheterna.

Händelsen har risk medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.