K2022-2483

Nyhet 2022-08-10

2022-08-09

Överviktig patient med Covid-19 infektion utan känd diabetes lades in för behandling enligt aktuella rekommendationer. Patienten förbättrades och skrevs ut. I utskrivningsmeddelandet förväxlades datumet för utsättning av kortisonbehandlingen, korrekt datum dokumenterades i slutanteckning och journalens läkemedelsmodul. Med felaktigt kvarstående kortisonbehandling, tio dagar efter utskrivningen, kom patienten åter med dimsyn, skakighet och sjukdomskänsla. Provtagning påvisade kraftigt förhöjda blodsockervärden inklusive långtidssocker.

Åtgärder riktas bland annat rutiner för kontroll av blodsocker och förberedelserutin för utskrivning av patienter under helg/jourtid.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.