K2022-2063

Nyhet 2022-08-02

2022-08-01

Patient med kronisk smärtproblematik hade en plan för återkommande akutbehandling gällande infusion av Ketanest. Patienten sökte akutmottagning för smärtor som inte kuperats av ordinarie behandling. Infusion av Ketanest ordinerades initialt i felaktig dos av läkaren och sjuksköterskan administrerade det smärtlindrande anestesiläkemedlet i för hög takt varefter patienten fick andningsbesvär och lyckades kalla på hjälp varefter infusionen avslutades. Patienten observerades och kunde skrivas ut till hemmet

Åtgärder riktas bland annat mot att utveckla rutinerna hur muntliga och skriftliga ordinationer ska dokumenteras och utveckla rutin för att denna behandling inte ska ges på akutmottagningen utan på en akutvårdsavdelning.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.