K2022-2557
Lex maria rapport - Följsamhet till riktlinjer: Brister i hantering av venös infart ledde till allvarlig infektion
Patient som vårdades efter misstänkt hjärtinfarkt. Under vårdtiden hade patienten både venös infart och kateter. Ett dygn efter utskrivning återkom patienter med feber, frossa och svullnad på handryggen, platsen för den tidigare venösa infarten. Blododling visade växt av stafylokocker. Patienten behövde ny sjukhusvård och behandling av sepsis. Orsaken till patientens sepsis kan inte fastställas men misstanke riktas mot instickstället för den venösa infarten. Genomgång av händelsen visar att följsamheten till rutiner för handhavande av venösa infarter brustit.
Åtgärder riktas mot att förbättra utbildning och information om befintliga rutiner.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.