K2022-2485
Lex maria rapport - Hjärtstopp och död på akutmottagningen pga massiva lungembolier.
Patient med spridd gynekologisk cancer inkom till akutmottagningen med centrala bröstsmärtor och arytmikänsla. Inkommen till akutmottagningen bedömdes hon opåverkad och med stabila vitalparametrar och kunde överföras till bedömningsenheten där fortsatt utredning med CT påvisade massiv lungembolisering. Patienten planerades överflyttning till akutvårdsavdelningen för behandling men under väntetiden kopplades ingen telemetri. Patienten drabbades på akutrummet av ett hjärtstopp som inte kunde hävas och avled. Åtgärder inriktas mot förbättrad dokumentation, förbättrade rutiner för omprioritering av patienter på bedömningsenheten och hur patienter med lungembolier skall omhändertas samt utökad utbildning i HLR och akut omhändertagande. Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.