K 2022-3448
Lex maria rapport - Fördröjd läkemedelsbehandling
Patient med njursjukdom (nefrotiskt syndprom) sedan barndomen. Kontaktade mottagningen på misstanke om nytt skov med stora proteinförluster i urinen med övervätskning som följd. Provtagning visade mycket låga albuminnivåer. Dagjouren ordinerade vätskedrivande läkemedel och steroider i samråd med dagbakjouren samt inplanerad behandling med retuximab nästföljande vecka. Pat fick dock tre dagar senare massiv lungembolisering då ingen trombosprofylax hade ordinerats. Åtgärder inriktas mot förbättrad organisation för dagjour, dagbakjour och dagvårdsläkare samt förbättrad struktur för överrapportering, stöd och handledning av patientfall/ frågor. Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.