K2022-3443
Lex maria rapport - Felaktig läkemedelsinfusion
Fullgånget barn föddes med ämnesomsättningssjukdom. Hjärtsvikt och lungödem diagnosticerades och krävde intensivvårdsbehandling. Infusionsbehandling med ett på avdelningen sällan använt läkemedel, levosimendan (Simdax), ordinerades under 48 timmar mot hjärtsvikt. När kur två gavs hade inte spädning skett och dosen blev 50 gånger för hög under några timmar. Den givna dosen var potentiellt livshotande, men uppmätta läkemedelskoncentrationerna bedömdes inte som skadligt höga.
Åtgärder riktas bland annat mot att ta fram verktyg som underlättar för läkare att ordinera ”ovanliga läkemedel”, att avlasta inskolningshandledarskapet för senior sjuksköterska vid nya/krävande vårduppgifter och uppdatering av manualen för 12avledningsEKG.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.