K2022-1616
Lex maria rapport - Följsamhet till riktlinjer: Brister i övervakning efter operation ledde till extra intensivvård
2022-04-19
Patient som vårdades efter att ha genomgått hypofysnära operation med risk för vätskebalansrubbning i efterförloppet. Bristande övervakning av vätskebalansen ledde till att störning i saltbalansen missades och patienten krävde extra vårddygn på intensivvårdsavdelning.
Åtgärder riktas bland annat mot att förbättra dokumentation och informationsöverföring samt stärkt kompetens och information om befintliga medicinska rutiner för postoperativa kontroller.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.