K2022-2825

Nyhet 2022-03-29

Patient vårdades på sjukhus, var svårstucken och hade behov av intravenös behandling en längre tid. En perifer långtidskateter (Midline) med användningstid upp till 30 dagar sattes i venöst blodkärl. Katetern fick sitta kvar vid efterföljande vård på geriatrisk klinik och vid vården i hemmet.
Patienten återkom till sjukhuset efter 80 dagar med sepsis. Katetern fanns då kvar, togs bort och bedömdes kunna vara en av flera möjliga orsaker till blodförgiftningen.

Utredning av händelsen påvisade brister i vårdens övergångar och i dokumentation som orsaker till den för långa applikationen av katetern.

Åtgärder riktas bland annat mot att tydliggöra rutinerna inklusive den muntliga kommunikationen i vårdövergångar och arbete för att förbättra jourmalstödet vid kvarvarande katetrar.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.