K2022-2156
Lex Maria rapport - Suboptimal ventilation
2022-03-10
Fullgånget barn föddes med kejsarsnitt och var oväntat livlöst och utan egenandning. Trots flera försök säkerställdes luftväg och/eller etablerades ventilation sent i förloppet. Barnet avled efter en knapp timmes full hjärt-lungräddning.
Åtgärder riktas bland annat mot att stärka neonatal kompetens på jourtid och efter pandemin återupptagen simulator och teamträning inkluderande akut omhändertagande, ledarskap och kommunikation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.