K2022-0072
Lex maria rapport - PVKer med efterföljande sepsis
Patient inkom akut med magtarmblödning och lades in för utredning och observation. Ett flertal perifera venkatetrar (PVKer) sattes och byttes ut under vårdtiden på flera vårdavdelningar. Dokumentationen var bristfällig. Feber och infektionstecken tillkom varefter rodnad runt armveck och infarter noterades som sannolik orsak till sepsis med misstänkt påverkan på hjärtklaffarna. Njurpåverkan uppkom därutöver som effekt av antibiotikabehandlingen. Patienten kunde utskrivas till hemmet efter nästan en månads förlängd vårdtid.
Åtgärder riktas bland annat mot att se över rutinerna för dokumentation och aktivitetsplaner för perifera venkatetrar samt daglig uppföljning med ”gröna korset” för att identifiera risker och vårdskador.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.