K2021-9308
Lex Maria rapport - Skador hos nyfödda relaterade till förlossning
Förstföderska i graviditetsvecka 42 inkom med glesa värkar och vattenavgång. Efter ett par timmars hemgång återkom hon i förlossningsarbete, men på grund av långsam progress påbörjades forcerad krystning. Tekniska problem med CTG försvårade bedömningen och kraftfull forcerad krystning inleddes varvid ett svårt medtaget barn föddes. Återupplivning inleddes samt hypotermibehandling. Barnet bedömdes ha fått svår asyxi och fick diagnosen cerebral pares. Åtgärder inriktas mot kommunikationsträning i urakuta situationer inklusive framtagande av "Akut time out" samt tillägg i riktlinjen avseende CTG under aktiv förlossning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.