K2021-6287

Nyhet 2022-02-09

2022-02-08

Gravid kvinna med insulinbehandlad diabetes inkom akut med buksmärtor. Patienten diagnosticerades med binjurebarksblödning och utvecklade ketoacidos och infektionstecken. Hon vårdades på flera vårdenheter inklusive enheter med utökade övervakningsmöjligheter (högre vårdnivå). Avdelningarna med kompetens för avancerad övervakning saknade rutiner för vård av gravida med komplikationer inklusive övervakningsrutiner av foster. Genomförd ultraljudsundersökning av fostret senare under vårdtillfället visade avsaknad av fosterljud.

Åtgärderna riktas bland annat mot att ta fram skriftliga rutiner för vård av gravida med diabetes på akut- och intermediärvårdsenheterna, samt utveckling av teamarbete och kommunikation

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.