K2021-10157
Lex Maria rapport - Oklar dokumentation, kommunikation och sen uppföljning
Barn remitterades från barnpsykiatrisk specialmottagning till barnendokrinolog för pubertetsstoppande hormonbehandling pga könsdysfori. Behandlingen initierades efter somatisk utredning, som vid denna tid inte inkluderade bentäthetsmätning. Tre och ett halvt år därefter, vid uppföljande kontroll, remitterades till bentäthetsmätning i linje med senare gällande rekommendation. Bentäthetsmätning genomfördes efter sex månader och påvisade uttalad osteopeni. Hormonbehandlingen avslutades tre månader därefter (totalt 4 år och 4 månaders behandling). Utredning av händelseförloppet påvisade brister i dokumentation, kommunikation mellan vårdenheterna, samt sen uppföljning.
Åtgärder riktas bland annat mot att tydliggöra rutinerna för bentäthetsmätning, att utveckla patient- och närståendeinformation och att patient som behandlas hormonellt på indikationen könsdysfori registreras i nationellt kvalitetsregister. I väntan på Socialstyrelsens uppdaterade behandlingsrekommendationer sker nystartad behandling endast inom ramen för forskningsstudie för att försäkra om att information, samtycke och uppföljning sker enligt etikgodkänt protokoll.
Händelserna har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.