K2021-9732
Lex Maria rapport - Fördröjd behandling av shuntdysfunktion
2022-01-19
Barn med inopererad shunt i hjärnan sedan nyföddhetsperioden inkom till barnakutmottagningen pga illamående och kräkningar. Röntgenundersökning utfördes för att utesluta stopp i shuntslangen. Jourhavande läkare gjorde tolkningen att den kliniska försämringen inte var kopplad till shuntdysfunktion då röntgenbilden var oförändrad jämfört med tidigare undersökning. Det uppmärksammades ej att de aktuella bilderna jämfördes med röntgenbilder som togs vid ett tillfälle då patienten hade shuntdysfunktion. Handläggningen fördröjdes och barnet opererades först senare samma dygn pga stopp i shuntslangen. Barnet vårdades på BIVA och återhämtade sig långsamt efter operationen. Opererades igen pga återkommande stopp i shunten. Uppföljande undersökning påvisar tecken på syrebristskador.
Åtgärder riktas bland annat mot att tydligare identifiera jämförande undersökningar.
Händelsen bedöms ha medfört allvarlig vårdskada och anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.