K2021-1262
Lex Maria rapport - Tekniskt problem - fördröjd diagnos vid förlossning
2022-01-04
Frisk förstföderska med normal graviditet inkom till förlossningen med normala värkar. CTG användes för att följa fostret och uppvisade till en början normal aktivitet. Dagen efter blev värkarbetet överstimulerat och CTG och fosterljuden i samband med utdrivningsskedet var svårbedömda. Ett förnyat CTG visade patologiska värden varför förlossningen avslutades med sugklocka. Barnet var påverkat med låg APGAR-score och togs till neo.
Åtgärder inriktas mot förbättrade arbetssätt med strukturerad kommunikation i slutfasen av förlossning (bland annat kallad "akut time-out"). Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.