K2021-10938
Lex Maria rapport - Fördröjd behandling av godartad hjärntumör
Patient som opererades 2002 för en godartad hjärntumör, och därefter följdes med regelbundna röntgenkontroller. Datortomografiundersökning 2015 påvisade recidiv av tumören och uppföljande undersökning 2016 visade tillväxt av tumören. Otydlig dokumentation vilken information som gavs till patienten och fortsatt vårdplan saknades. Ingen uppföljning planerades. Patienten sökte 2020 pga nytillkomna neurologiska symtom och tumörrecidivet opererades akut juli 2020.
Sedan 2018 finns en tydlig riktlinje om hur röntgensvar ska följas upp och ansvarsfördelning för vårdplanering. Aktuella åtgärder riktas mot att påminna om och följa upp att rutiner efterlevs.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.