K2021-8483
Lex Maria rapport - Felaktigt applicerad kateter
Manlig patient inkom för operation. När urinkateter sattes kom ingen urin i retur. Katetern kuffades med blodig urin i retur och kateterballongen bedömdes ha blivit vidgad och skadat urinröret. Händelsen föranledde förlängda vårdtider och urinvägsbesvär.
Åtgärder riktas mot att stärka utbildningen i katetersättning, översyn av delegationsrutiner och utbildning i strukturerad kommunikation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.