K2021-7926

Nyhet 2021-12-06

Patient inkom med buksmärtor och anmäldes för akut operation. Ordination av analgetika missades primärt. Sjuksköterskan kontaktade primärjour på telefon och undrar om hon kan ge morfin. Läkaren har inte tillgång till journalen och sjuksköterskan har inte noterat att det fanns en varningsmarkering i journalen för allergi mot morfin. Morfin i låg dos ordinerades och gavs sedan intravenöst. Patienten fick en allergisk reaktion, som akut behandlades. Patienten kunde skrivas ut välmående efter genomgången operation efter ett par dagar.

Åtgärder riktas bland annat mot direkt journalföring, strukturerad kommunikation vid överrapportering och utvecklade rondrutiner.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.