K2021-3211

Nyhet 2021-10-29

Patient remitterades på grund av nodulärt malignt melanom för behandling. De nationella riktlinjerna för maligna melanom anvisar excision med marginal och portvaktskörtelingrepp samt uppföljning på onkologmottagning. Behandlades enbart med utvidgad excision. Efter nio månader remitterades patienten från annan mottagning till onkologmottagning med cytologiverifierad metastas av malignt melanom.

Åtgärder riktas bland annat mot att införa kontaktsjuksköterska i verksamheten för maligna melanom och genomgångar av gällande vårdprogram och rutiner i läkargruppen.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.