K2020-1099
Lex Maria rapport - Fördröjd diagnos vid andningsproblem
Litet barn inkom till akutmottagning efter flera akutbesök med påverkad andning. Bedömdes initialt som infektionsutlöst astma med falskt kruppinslag. Differentialdiagnostisk dokumenterades främmande kropp. Fluktuerande tidvis allvarligt tillstånd de första två dygnen med vård på olika vårdenheter och vårdnivåer innan bronkoskopi genomfördes med avlägsnande av melonkärna i huvudbronk. Under vårdtiden, efter intubation, fick patienten luftläckage till luftsäcken, under huden och i buken. Behandlades bland annat med lungsäcksdränage och gastrotomi, som i sin tur komplicerades i efterförloppet med en liten bit tarmkex som prolaberat. Detta föranledde ytterligare reoperation med efterföljande lokal infektion.
Åtgärder riktas bland annqt mot att tydliggöra och sprida metoden lågdos datortomografi av bröstkorgen vid främmande kroppfrågeställning och att begränsa vårdförflyttningar.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.