K 2021-6437
Lex Maria rapport - Felaktig dosering av läkemedel
Ett tre månader gammalt barn vårdades på grund av allvarlig tarmsjukdom. Behandling med intravenös total parenteral nutrition genomfördes men infusionen med fett gick för fort och lösningen med aminosyror och glukos för långsamt. Patienten uppvisade inga symptom under eller efter händelsen. Åtgärder inriktas mot att eliminera risk för förväxling av läkemedel genom utbildning, säkrare kontroll av läkemedel samt förbättrade arbetssätt.
Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.