K2021-5163
Lex Maria rapport – Trycksår utvecklades till allvarlig komplikation
En rullstolsbunden patient lades in för operation. Fel dokumentationsmall för omvårdnadsstatus användes vilket ledde till att patienten felaktigt bedömdes ej ha ökad risk för trycksår.
Under vårdtiden utvecklades trycksår som förelåg vid utskrivning till annat sjukhus. I efterförloppet inträffade flera händelser som bidrog till att sårsituationen blev mycket allvarlig och fick stor påverkan på patientens livssituation.
Händelsen bedöms därför som vårdskada varför den anmäls till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.