2020-4947
Lex Maria rapport – Initialt felaktig diagnos av hudförändring
En patient genomgick vävnadsprovtagning pga hudförändring. En diagnostik (aktinisk keratos) gjordes efter patologbedömning av förändringen och patienten behandlades över ett år utan förbättring. En ny provtagning görs då av samma hudförändring.
Diagnosen blir denna gång en betydligt allvarligare sjukdom, malignt melanom. Eftergranskning visar att den första diagnosen beskrivits alltför fåordigt och att ett bättre beslutsunderlag skulle kunnat föreligga.
Då patientens allvarliga diagnos fördröjts ca 1,5 år, och korrekt behandling ej givits, bedöms händelsen som allvarlig risk för vårdskada och ärendet anmäles till IVO enligt Lex Maria.