2020-2253

Nyhet 2021-08-02

Patient inkom akut med halsböld med hotad luftväg. Intuberades och opererades med efterföljande intensivvård inkluderande behandling med antibiotika och trombosprofylax. I samband med omoperation sattes antitrombosbehandlingen ut och blev av misstag inte återinsatt. Efter överförd vård till vårdavdelning, efter sammantaget cirka en veckas vård, blev patienten akut medvetslös och HLR-räddning inklusive propplösande läkemedel mot lungemboli lyckades inte återuppliva patienten. Obduktion utfördes utan klarläggande av definitiv dödsorsak.

Åtgärder riktas bland annat mot rutiner för ordination av läkemedel och rondrutiner för ÖNH-läkare på intensivvården.

Händelsen har med viss sannolikhet medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.