K2021-5617
Lex Maria rapport - Förväxling av läkemedel
Efter sövning och intubation på operation behövde patientens perifera venkatetrar flushas. Förväxling inträffade varför patienten erhöll Noradrenalin istället för Natriumklorid. Patientens blodtryck steg kraftigt men kunde kort efter återgå till normala värden.
Åtgärder riktas mot förbättrade rutiner för hantering av läkemedel på operationssal samt läkemedelshantering vid introduktion av nyanställd personal.
Händelsen medförde risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria