K2021-0252

Nyhet

Lex Maria rapport - Förväxling vid blodtransfusion

Patient på 4-sal var ordinerad blod. På väg till patienten blir sjuksköterskan kallad till intilliggande patient för att avveckla ett slutfört dropp. Till den patienten kopplades även felaktigt blodet. Förväxlingen upptäcktes efter fem minuter och infusionen kunde avbrytas. Patienten opåverkad.

Åtgärder riktas bland annat mot utvecklad checklista vid kontroll av patient-ID och för kontroll vid transfusion av blodprodukter.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.