K2020-6729

Nyhet 2021-06-15

Patient inkom för vård på grund av respiratorisk svikt. Beslut om behandlingsbegränsningar fattades och Morfin subcutant vid behov ordinerades. Vid ett tillfälle gavs i stället outspädd Morfin intravenöst.

Åtgärder riktas bland annat mot att skärpa rutinerna vid inskolning av ny personal och closed-loop kommunikation.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.