K2020-4599
Lex Maria rapport – Bristande följsamhet till rutin
2021-05-05
En kvinna med havandeskapsförgiftning i sen graviditet kontrollerades regelbundet på mottagning. Vid ett besök registrerades barnets hjärtaktivitet, vilken var avvikande. Trots detta skickades kvinnan hem med ny kontroll 2 dagar senare. Vid nästa kontroll är barnets hjärtaktivitet mycket sämre varför barnet förlöses akut. Barnet har tecken på grav syrebrist och avlider efter 9 dagar till följd av omfattande syrebristrelaterade hjärnskador.
Då händelsen bedöms som allvarlig vårdskada anmäles den till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.