K2020-4272
Lex Maria rapport – Felbedömning av akut tillstånd
En patient med förhöjt vattentryck i hjärnan fick symptom som tydde på att den inopererade tryckavlastande utrustningen (shunten) hade slutat fungera. Patienten transporteras med ambulans till ett akutsjukhus där man utför röntgenundersökning som visar tecken på ökat tryck i hjärnan. Man ringer till Neurokirurgjouren på annat sjukhus som rekommenderar röntgenundersökning av shunten. Undersökningen visar tecken till förträngningar. Dock bedöms patientens problem ej som akut utan som kroniskt och att patienten ombeds åter söka akut vid försämring. Patienten går åter till hemmet där han försämras och får hjärtstillestånd och avlider i efterförloppet. Utredning visar att en mer aktiv hållning till patientens problem i det akuta omhändertagandet möjligen kunnat resultera i ett bättre utfall, varför händelsen anmäles till IVO enligt lex Maria.