K2021-0451

Nyhet 2021-04-08

2021-04-07

Erfaren hemodialyspatient med nattlig dialys i hemmet. Vaknade under natten svettig, yr och illamående och fann mycket blod på golv och maskin. Ringde ambulans och omhändertogs på sjukhus. Felhändelse konstaterades i slangset som lossat vid limning varvid blodläckaget uppkom.

Åtgärder innefattar bland annat anmälan till Läkemedelsverket och det medicintekniska företaget, och revidering av ansvarsöverenskommelsen mellan patient och Hem-HD-enheten.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.