K2020-9883
Lex Maria rapport – Kommunikationsproblem inför komplicerad förlossning
Det planerades en förlossning där risken för blödningskomplikationer bedömdes som hög på grund av blödarsjuka hos modern.
Under planeringen dokumenterades att vissa ingrepp skulle undvikas. Detta omformulerades oavsiktligt under planeringens gång och tolkades under förlossningen som att viss fosterövervakning inte kunde genomföras alls pga höga risker. Förlossningen ledde till allvarlig syrebrist hos barnet som avled samma dygn. Utredning av händelsen visade att det kunde gjorts en bättre avvägd risk/nytta-analys i den kritiska fasen av förlossningen avseende möjligheten att använda de ingrepp som på grund av missuppfattning uppfattats som absolut oanvändbara.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.