K2021-1899
Lex Maria rapport - Missat operationsmaterial
2021-03-26
Vid en operation fripreparerades biologiskt material, som skulle reimplanteras i samma seans. Materialet förvarades i fuktiga kompresser på operationssalen. Efter teamavlösning kom operationssköterskan att använda dessa kompresser för annat ändamål och det biologiska materialet förstördes.
Åtgärderna omfattar bland annat förtydligande av riktlinjer för överrapportering och rutiner för den specifika operationstypen.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.