K2021-1585

Nyhet 2021-03-04

2021-03-02

Nyfött barn uppvisade efter förlossning med kejsarsnitt andnings- och cirkulationsstörningar och planerades för kylbehandling på annat sjukhus. Spädningen av morfin missades vilket medförde att en tiofaldigt ökad infusion gavs. Barnet intuberades och respiratorbehandlades. Konsekvensen av överdoseringen kunde inte klart fastslås då respiratorbehandling är vanligt förekommande vid samtidig kylbehandling.
Åtgärder riktas mot att säkerställa att bara utspätt morfin ska finnas tillhanda och för att tydligheten i kommunikationen vid överlämning mellan vårdaktörer i transportkedjan säkras.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.