K2021-0782

Nyhet 2021-03-04

2021-03-02

Patient opererades i narkos. Felmärkning av smärtlindrande infusionsläkemedel (Remifentanil) och cirkulationsreglerande infusionsläkemedel (Noradrenalin) via administration genom infusionspumpar ledde till blodtrycksstegring under operationen. Felet upptäcktes under operationen och korrigerades.
Åtgärder riktas bland annat mot förtydligande av gällande rutin avseende uppmärkning av infusionsläkemedel och ny rutin för kontroll vid start av infusion mellan uppmärkt spruta och det programmerade läkemedlet i infusionspumpen.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.