K 2020-9879
Lex Maria rapport – Felaktiga provtagningsrör gav felaktiga provsvar
2021-02-03
I det systematiska kvalitetsarbetet vid mikrobiologiska laboratoriet uppmärksammades man på en för låg frekvens positiva Covid-19 svar än förväntat. Orsaksutredningen visade att 20 000 provtagningsrör med sämre kvalitet än normalt levererats under 2 månader. Detta föranledde att ca 1000 patienter fick ett felaktigt negativt testresultat vilket kan ha lett till försenad eller utebliven COVID 19 diagnos.
Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.