Lex Maria K2020-5771
Felaktig läkemedelsadministration
2020-11-26
Ett halvt år gammalt barn opererades och ordinerades smärtlindring med Perfalganinfusion. Infusionen överdoserades fem-faldigt. Någon påverkan av överdoseringen noterades inte. Åtgärder inriktas mot att rutinerna tydliggörs för att inte ta in mer än ordinerad läkemedelsdos på patientrummet och att använda sprutpump vid små mängder.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.