Lex Maria K2020-4430
Fördröjd förlossning
2020-10-07
En kvinna inkom efter vattenavgång med missfärgat fostervatten.
Man påbörjade förlossning med öppning av livmoderhalsen och värkstimulerande läkemedel.
Övervakning av fostrets hjärtaktivitet visade episoder av låg hjärtfrekvens. Ett dygn efter inkomst sågs ytterligare förändringar av hjärtaktiviteten.
Det var en hög arbetsbelastning under förloppet och en noggrann avstämning mellan barnmorskor och läkare var ej möjlig.
Man beslutade om kejsarsnitt på grund av fostrets onormala hjärtaktivitet och det faktum att blodprover från fostrets huvud ej kunde erhållas.
Fostret blev sedan akut försämrat och beslut om omedelbart kejsarsnitt togs. Vid larm till personal i samband med det omedelbara snittet trycktes på fel larmknapp
varvid förlossningen fördröjdes med 1-2 minuter.
Barnet föddes svårt medtaget och har i efterförloppet uppvisat skador tydande på syrebrist.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.