Lex Maria K2020-5615
Felaktig administration av läkemedel
Ett barn föddes prematurt och uppvisade nedsatt mattolerans som behandlades med parenteral nutrition. Låga kaliumvärden noterades och substituerades med kaliumdropp. Under behandlingen fick barnet arytmier som krävde hjärt-lungräddning och samtida provtagning påvisade förhöjda kaliumvärden i blodet. Analys av droppet visade att infusionsvätskan var stamlösning och inte den tiofaldigt spädda lösningen som ordinerats. Åtgärder inriktas bland annat mot inskolning och kompetenssäkring av nyexaminerade sjuksköterskor och utbildning till läkargruppen om valen mellan enteral och parenteral elektrolytkorrigering.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.